Çocuk Psikolojisi

Son 25-30 yıldır Çocuk Psikiyatrisi kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı popülaritesini korumaktadır.  Tarihsel süreç içinde minimal beyin disfonksiyonu, hiperkinezi, hiperkinetik sendromu ve hiperaktiviteli dikkat eksikliği sendromu gibi farklı isimlerler ele alınmış, son sınıflama sisteminde ise dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olarak tanımlanmıştır. DEHB tanımı ile yukarıda sayılan tanımlar arasında belirgin farklılıkların olduğu bir gerçektir. Günümüzde DEHB alt tipleri tarif edilerek tanısal yaklaşım sınırları genişletilmiştir.

   DEHB çocuklu çağının en önemli psikiyatrik sorunlarının başında gelir. Aileyi, okulu ve toplumu ilgilendiren yönleriyle ve geniş anlamıyla bir eğitim ve öğretim sorunudur. Sorunun erken teşhisinde tedaviden elde edilen sonuçların yüz güldürücü olması hiperaktivitenin sağlık ve eğitim alanında çalışanlar tarafından mutlak bilinmesi gerekli konular arasında yer alması gerçeğini göstermektedir.

   Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, 

  Aşırı hareketlilik, 
  Dikkat eksikliği ve 
  İmpulsivite olarak sınıflandırılabilen üç temel belirti kümesinden oluşur.

 AŞIRI HAREKETLİLİK (HİPERAKTİVİTE)

  Aslında her çocuğun hareketli olması beklenir. Çocuk koşar, düşer ve gürültü çıkararak oynar. Bunların hepsi doğal karşılanabilir. Ancak DEHB’da ise çocuğun hareketliği aşırıdır ve yaşıtlarıyla kıyaslandığında farklılık hemen anlaşılır. Genellikle bu çocuklar bir motor tarafından sürülüyormuş gibi sürekli hareket halindedirler. Bitmek tükenmek bilmeyen  bir enerjileri vardır. Yükseklere tırmanır, koltuk tepelerinde gezer, ev içinde koşuşturur ve dur sözünden anlamazlar. Sakin bir şeklide oynamayı beceremez, bir süre sakin bir şekilde oturamazlar. Oturmaları gereken durumlarda ise elleri ayakları kıpır kıpırdır. Çok konuşur, iki kişi konuşurken sık sık lafa girerler. Masanın başında oturamaz, dolayısıyla derslerini uygun mekanlarda çalışamazlar.

DİKKAT EKSİKLİĞİ

  Çocukta dikkat kusuru özellikle eğitim hayatının başlamasıyla belirgin hale gelir. Okul öncesi dönemde de her şeyden çabuk sıkılan ve bıkan bu çocuklar, oyuncaklardan dahi sıkılıp kısa bir süre sonra onları parçalamayı tercih ederler. Okulun başlamasıyla birlikte öğrenmeye karşı ilgisizdirler. Ödev yapmayı sevmez, anne/baba ve öğretmenin zoruyla ödev yaparlar. Ödevleri yapmakta hayli zorlanırlar. Masanın başına oturamaz, otursalar dahi çeşitli bahaneler uydurarak (tuvalete gitme, su içme gibi) sık sık masa başından kalkarlar.  Anne /babayı ders çalışırken sürekli yanlarında isterler. Üzerine aldıkları bir işi sürekli bitirmekte zorlanır, bir işi bitirmeden hemen diğerine geçerler. Kendileriyle konuşulduğunda sanki konuşanı dinlemiyormuş görüntüsü verirler. Bir komutu birkaç defa söyledikten sonra yerine getirirler.

  Sınıfta dersi takip etmedikleri gözlenir. Dışarıdan gelen uyarılarla hemen dikkatleri dağılır.  Ders dışı işlerle fazlaca ilgilenir, elindeki kalem, defter ve oyuncak gibi malzemeyle uğraşır, dersi takip edemezler. Derste sıkılmaları nedeniyle sınıfın dikkatini ve huzurunu bozacak davranışlar sergileyebilirler. (derste konuşma, arkadaşlarına laf atma ve garip asker çıkarma gibi).

  Okuma ve yazma kaliteleri yaşıtlarından kötü, defter düzeni ve yazıları bozuk olabilir. Okurken sık hata yapabilir ve cümlenin sonunda kelime uydurmalarına rastlanabilir. Unutkandırlar. Sınıfta sık eşya kaybetme yanında, iyi öğrendiklerini düşündüğünüz bir  bilgiyi de çabuk unutabilirler. Kendilerine uygun bir çalışma düzeni ve sistemi geliştiremezler. Okuma ve yazmayı genellikle sevmezler. Ders kitabı okumanın yanında hikaye ve roman türü kitapları okumaya karşı da isteksizdirler.

   Yaşanan tüm bu öğrenme zorluklarına sınavlarda dikkatsizce yapılan hatalar eklenir. Sabırsızlıkları nedeniyle soruları hızlıca okuma, tam okumama ve yanlış okumalara sık rastlanır. Bu nedenle çok iyi bildikleri bir soruyu dahi yanlış cevaplayabilirler. Test sınavlarında çeldiricilere kolaylıkla kanarlar. Özellikle ilkokula başladığı yıllarda sınav kağıdını öncelikle vermeyi marifet sayarlar. Sonunda bilgileri ve bildiklerinden daha azı oranında not alırlar.

 Dikkat eksikliği okul öncesi dönemde pek fark edilmeyebilir. Ancak bu çocukların bir kısmı ders dışı işlerde de çabuk sıkılma belirtileri gösterirler. Zeka düzeyi iyi olan ve ek olarak özel öğrenme güçlüğü olmayan çocuklar ilkokulun 3.ve 4.sınıflarına kadar derslerde sorun yaşamayabilirler. Çalışmadıkları ve dersi iyi takip etmedikleri halde notları kötü olmayabilir. Derslerin ağırlaşmasıyla birlikte başarıda ciddi düşüşler yaşanmaya başlanır.

  Ev içinde günlük yapmaları gereken işler konusunda sorumluluk almak  istemezler. Genellikle dağınıktırlar ve kurallardan hoşlanmazlar.

 İMPULSİVİTE (DÜRTÜSELLİK)

   Sonunu düşünmeden eyleme geçme olarak tarif edilebilecek olan impulsivite, bu çocukların uyumlarını bozan en ciddi belirti kümesidir. Sabırsızlıkları, sırasını beklemekte güçlük çekmeleri ve yönergeleri dinlemeleri tipik özellikleridir. Sonuçta kendisi ve çevresindekiler için zararlı olabilecek fevri hareketleri ve sınır tanımadaki zorlukları davranış sorunlarının ilk habercileri gibidir. Yaşıtlarıyla birlikte olduklarında olaylara aşırı tepki vermeleri ve fiil ve sözle arkadaşlarını rahatsız etmeleri nedeniyle toplum içinde istenmeyen adam ilan edilirler.

 ALT TİPLERİ

  Önceleri dikkat eksikliği hiperaktivite tablosunun aynı yoğunlukta bulundukları düşünülürdü. Oysa şimdi DEHB’nun farklı alt tipleri tariflenerek tanısal yaklaşımlar yeniden düzenlenmiştir.

   Dikkat eksikliği hiperaktivite BİLEŞİK TİP

Klasik anlamda DEHB dendiğinde anlaşılan bileşik tiptir. 
Dikkat eksikliği belirtilerinin yanında hiperaktivite belirtileri de bulunmaktadır.

Dikkat eksikliği hiperakitvite HİPERAKİTVİTE ve İMPULSİVİTENİN ÖNDE GELDİĞİ TİP

  Hiperakitvite ve impulsivite belirtileri belirgin iken eksikliği belirtileri daha az gözlenir. Genellikle ders başarıları kötü değildir, ancak bulundukları ortamda hiperakitvite ve impulsiviteleri nedeniyle uyum sorunu yaşarlar.

 Dikkat eksikliği hiperakitvite DİKKATSİZLİĞİN  ÖNDE GELDİĞİ TİP

 Dikkat eksikliği belirtileri belirgin iken hiperakitvite ve impulsivite belirtileri daha az gözlenir. Genellikle ders başarıları iyi değildir, ancak hiperakitvite ve impulsiviteleri belirgin olmadığından uyum sorunu yaşamazlar. 

GÖRÜLME  YAŞI, CİNSLER ARASI FARK VE GÖRÜLME SIKLIĞI

  Belirtilerin 7 yaşından önce başlaması gerekir. Genellikle 4-5 yaşlarında belirtiler belirgin hale gelir. Ancak bir kısmı bebekliklerinden itibaren huysuzlukları az uyumaları ve az yemeleri ile dikkat çekerler. Okul döneminin başlamasıyla dikkat eksikliğine bağlı öğrenme sorunlarının gündeme gelmesi ve arkadaşlarla olan sorunları aileyi tedirgin etmeye başlar. Ergenlik döneminde ise okul başarısızlığı yanında davranış sorunları ve aileye karşı  gelişen tutumlar gözlenir. Ergenlikte aşırı hareketsizlik azalır ve yerine çabuk sıkılma ve dikkat kusuru belirgin olur.

  Erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık rastlanır. Erkek çocuklarda genellikle hiperaktivite ve impulsivite belirtileri ön planda iken, kız çocuklarında daha çok dikkat eksikliği belirgindir. DEHB her kültür ve toplumda görülen bir bozukluktur. Toplumda görülme sıklığı farklı araştırmalarda farklı sonuçlar elde edilmesine karşın yaklaşık %5-6 gibidir.

DEHB’NA EŞLİK EDEN DİĞER PSİKİYATRİK SORUNLAR

  DEHB çocuklarda karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu ile birlikte görülebilir. Ayrıca, özel öğrenme güçlüğü sıklığı bu çocuklarda daha fazladır. Özel öğrenme güçlüğü ile birlikte görüldüğünde ders başarısızlığı çok daha belirgin hale gelir.

NEDENLERİ

 Son 15-20 yılda yapılan araştırmalar DEHB’nun organik kökenli olduğu görüşünü hakim kılmıştır. Yeni araştırmalar beyin glikoz metabolizmasındaki bozukluklar üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu çocukların özgeçmişlerinde hamilelikte ilaca maruz kalma ve intra uterin infeksiyonlar, zor doğum, düşük doğum ağırlığı,geçirilmiş M.S.S infeksiyonları dikkat çekmiştir. Bozukluğun genetik geçişi üzerinde durulmuş ve bu çocukların 1.dereceden akrabalarında DEHB oranı daha yüksek bulunmuştur. Kaotik alie yapısında yetişen ve ağır ihmal ve tacize maruz kalan çocuklarda da DEHB belirtileri gözlenebilmektedir.

ÜLKEMİZDE HİPERAKTİVİTE

 Batı toplumlarında ve özellikle A.B.D’de DEHB tanısının fazlaca konduğu tartışmaları sürerken, maalesef ülkemizde Çocuk Psikiyatristi sayındaki yetersizlik bu çocuklardan önemli bir kısmının zamanında gerekli tedavi programına alınmasını engellemektedir. Toplumumuzdaki hiperaktivite konusunda yanlış ve eksik bilgilerin tedaviyi engelleyici veya geciktirici  bir yanı vardır. Halk arasında DEHB belirtileri yanlış bir şekildi üstün zekalı olma, şımarıklık, terbiyesizlik, tembellik ve huysuzluk gibi terimlerle izah edilmeye çalışılır. Dolasıyla belirtileri görmezlikten gelmeden, şiddet uygulamaya kadar geniş bir yelpazede çözüm aranır. Belirtileri bu sorunun yansımaları olarak görmek yerine suçlu aramak ve sonunda çocuğu cezalandırmak aslında en büyük çözümsüzlüğü üretmek demektir.

 Anne/babaların sürekli birbirlerini suçlayarak, ‘adeta sorunun  nedeni ben değilim’ mesajını vermeye çalışmaları, ev içindeki huzuru bozarak çocuğa ulaşmamızı daha da güçleştirir. Başta eğitimciler olmak üzere çocukla ilgili her kesimin DEHB hakkında temel bilgilere sahip olması gerekir. Toplumda yaygınlığı hiç de azımsanmayacak oranda olan  bu sağlık ve eğitim sorunun erken teşhisi anne-baba-çocuk üçgeninde oluşacak yanlış tutumların en aza indirilmesini sağlar.

TEDAVİ

 Tedavinin ilk şartı, aile okul ve hekim arasında sıkı işbirliğidir.  Çünkü DEHB evde olduğu kadar okulda da sorun yaşanmasına neden olur. Öğrenmeyle ilgili sorunlar yanında arkadaş ilişkilerinde yaşanan sorunlar ve kurallara uyma güçlüğü aile ve okulun ortak ve sağlıklı yaklaşımlarıyla aşılabilir.

  Öncelikle ailenin hiperaktivite hakkında bilgi sahibi olması gerekir. Çünkü çocukta var olan sorunların nedenlerini başka yerlerde aramak, çözüm üretmeyi engellediği  gibi, telafisi mümkün olmayan yanlış yaklaşımlar sergilenmesine neden olacaktır. Çocukla olan ilişkimizi düzenleyebilmek için DEHB belirtilerini yanlış yorumlamamak gerekir. Çocuğun davranışlarını ya da derslerle ilgili zorluğunu yaramazlık ya da tembellik olarak yorumlayan anne-babalar çocukla ilişkilerinin bozacak derecede sürekli ceza verme eğilimindedirler. Oysa bu çocukların cezalardan pek anlamadıkları kısa süre içinde görülecektir. Tedavide çocukla yeniden sağlıklı ilişki kurabilmenin yolları aranır. Ailenin çocuğa yönelik tutumları gözden geçirilerek yanlışlar ayıklanmaya çalışılır.

 DEHB’nun tedavisinde ilaçlar önemli yer tutarlar. Dikkat arttırmaya ve davranışların kontrol edilmesine yönelik ilaç tedavisi uzun yıllardır kullanılmaktadır. Stimülanların bulunmasıyla ilaç tedavisinde ciddi gelişmeler olmuştur. Günümüzde DEHB’nun tedavisinde Metylfenidat, dextroamfetamin ve pemolin gibi stimülanların yanında bazı antidepresan ve karbamezapin’den yarar görüldüğü bilinmektedir. Medikal tedaviden elde edilen sonuçlar çocuğun yaşı, zeka düzeyi, ailenin tedaviye uyumu ve sebatı gibi faktörlerden etkilenmektedir. Stimülanların devreye girmesiyle tedaviden elde edilen başarı oranı oldukça artmıştır. Stimülanlar; tedavideki başarıları yanındı, güvenilir ilaç olmaları, çocuklarda bağımlılık yapmamaları ve yan etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilirler.

 Ülkemizde psikiyatrik ilaç kullanımı konusundaki yanlış bilgilenmeler DEHB olan çocukların gerektiğinde ilaç kullanmalarını da engellemektedir. Ailenin yan etkilerden korkarak ilaç reddetmesi, tedaviyi geciktirmekte ve sonradan geri dönüşümü olmayan sonuçlar doğurabilmektedir.

 Öğrenme güçlüğü çeken çocuklarda özel eğitim programlarının uygulanması gerekebilir. Kalabalık sınıflarda dikkatlerinin dağılması nedeniyle öğrenemeyen çocuklara bireysel eğitim öğrenemeyen çocuklara bireysel eğitim desteği verilmelidir. Olumsuz davranışların düzeltilmesi ve yerine olumlu davranışların konulması için çeşitli destekleyici ve davranışçı tedavi teknikleri uygulanabilir.

DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

-          Çoğunlukla elleri ayakları kıpır kıpırdır ve oturduğu yerde kıpırdanıp durur.

-          Çoğu zaman hareket halindedir ve bir motor tarafından sürülüyormuşçasına koşuşturur durur, yükseklere tırmanır.

-          Oturması istendiğinde, oturduğu yerde bir müddet kalmakta güçlük çeker.

-          Dikkati konu dışı uyaranlarla çabuk dağılır.

-          Zihinsel çabayı gerektiren ders dinleme, ders çalışma, okuma ve yazma görevlerinden kaçar.

-          Ödevlerde ve sınavlarda dikkatsizce hatalar yapar.

-          Sabırsızdır, sırasını beklemekte güçlük geçer

-          Kendisiyle konuşulduğunda sanki dinlemiyormuş izlemini verir.

-          Sakin ve gürültüsüz biçimde oynamakta zorluk çeker

-          Verilen yönerge ve ödevleri yapmakta zorlanır, bu işi tamamlamadan diğerine geçer

-          Çok konuşur, sık sık başkalarının sözünü keser ve lafa girer.

-          Çabuk unutur, sık eşya kaybeder.

-          Çoğu zaman sonuçlarını düşünmeden tehlikeli işlere gir